ŽIADOSŤ O VÝSLUHOVÝ PRÍSPEVOK, VÝSLUHOVÝ DÔCHODOK A INVALIDNÝ VÝSLUHOVÝ DÔCHODOK 

podľa zákona č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Podacia pečiatka VÚSZ

	

Žiadam o priznanie dávky (druh dávky):............................................................. od ..................................

A. OSOBNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA
Titul:                    Priezvisko:                                                          Meno:                                               Rodné priezvisko:                                  

Deň, mesiac, rok a miesto narodenia:                                         Rodné číslo:                         Rodinný stav:                       
	
Trvalý pobyt:                                                                Ulica:                                                 Č. domu:                         Číslo telefónu:

Doruč. pošta:                                                                    Okres:                                                                        PSČ:     
	
Prechodný pobyt (korešpondenčná adresa):                                                                Ulica:                                                 Č. domu:
	
Doruč. pošta:                                                                    Okres:                                                                        PSČ:     

Dátum skončenia služobného pomeru:.....................................................................    
        
Miesto útvaru (služobného zaradenia)...................................................................... 
                                                                   
Číslo útvaru:............................................................................................................. 

Dosiahnutá hodnosť:................................................................................................     

B. OSOBNÉ ÚDAJE MANŽELA (MANŽELKY) ŽADATEĽA
Titul:                    Priezvisko:                                                          Meno:                                               Rodné priezvisko:                                  
	
Deň, mesiac, rok a miesto narodenia:                                                         Rodné číslo:	Počet vychovaných detí:	

C. OSOBNÉ ÚDAJE DETÍ ŽIADATEĽA
Priezvisko:                         Meno:                              Rodné číslo:                            Adresa trvalého pobytu:

	

	

D: SPÔSOB POUKAZOVANIA DÁVKY:

1.  na osobný účet žiadateľa* (je nutné priložiť tlačivo „Žiadosť o poukazovanie dávok sociálneho zabezpečenia na osobné účty vedené v peňažných ústavoch na území Slovenskej republiky“ potvrdené bankou)
Tlačivo „žiadosti o poukazovanie dávky na osobný účet“ je dostupné na http://www.vusz.mil.sk  alebo ich žiadateľovi poskytne Vojenský úrad sociálneho zabezpečenia.

2. poštovou poukážkou na adresu*................................................................................................................. PSČ ..........................

*Čo sa nehodí, prečiarknite!						                  

E: VYHLÁSENIE:
Vyhlasujem, že som údaje uviedol(a) pravdivo a nezamlčal(a) som žiadnu skutočnosť rozhodujúcu pre nárok na uvedené dávky. Som si vedomý(á), že uvedenie nepravdivých údajov alebo zamlčanie niektorej rozhodujúcej skutočnosti môže mať za následok odňatie dávky a povinnosť vrátiť neprávom vyplatené sumy, prípadne trestné stíhanie.

Ďalej vyhlasujem, že po priznaní dávky výsluhového zabezpečenia oznámim najneskôr do 8 dní zmeny skutočností rozhodujúcich pre trvanie, prerušenie a zánik nároku na dávku a jej výplatu, najmä:
-	prijatie do služobného pomeru v štátnej službe, z ktorého vzniká nárok na výsluhový príspevok, výsluhový dôchodok alebo invalidný výsluhový dôchodok,
-	zmenu rodinného stavu (uzatvorenie manželstva, rozvod manželstva, úmrtie manžela),
-	zúčastniť sa posudzovania zdravotného stavu na účely invalidity (zúčastniť sa na opätovnom posúdení zdravotného stavu poberateľa invalidného dôchodku),
-	krátkodobý, dlhodobý pobyt v zahraničí a návrat z neho,
-	prijatie do ústavu sociálnych  služieb alebo penziónu a prepustenie z neho,
-	výkon väzby alebo výkon trestu odňatia slobody,
-	preukázať skutočnosti rozhodujúce na zánik nároku na dávku sociálneho zabezpečenia.

 Súhlas so spracúvaním osobných údajov žiadateľa:

Žiadateľ o dávku poskytuje súhlas podľa § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov so spracúvaním svojich osobných údajov na účely priznania dávky výsluhového zabezpečenia, a to v rozsahu titul, meno, priezvisko, rodné priezvisko, adresa trvalého bydliska, dátum narodenia, miesto narodenia, rodné číslo, národnosť, rodinný stav, poberanie dôchodku, osobné údaje rodinných príslušníkov Vojenskému úradu sociálneho zabezpečenia po dobu potrebnú na archivovanie dávkového spisu podľa zákona č. 395/2002 Z. z. o archívoch a registratúrach a o doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Súčasne vyhlasujem, že som splnomocnený, podpisom tohto vyhlásenia, udeliť súhlas aj na spracovanie osobných údajov všetkých osôb, ktoré sú uvedené v žiadosti.

V ................................................... dňa .............................................

								      .....................................................
						                                     vlastnoručný podpis žiadateľa