ŽIADOSŤ O PRIZNANIE ODCHODNÉHO 

podľa zákona č. 328/2002 Z. z. o sociálnom zabezpečení policajtov a vojakov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Podacia pečiatka VÚSZ	

     V súlade s ustanovením § 83 ods. 1 písm. b) a § 33 zákona č. 328/2002 Z. z. žiadam o priznanie odchodného

A. OSOBNÉ ÚDAJE ŽIADATEĽA
Titul:                    Priezvisko:                                                          Meno:                                               Rodné priezvisko:                                  

Deň, mesiac, rok a miesto narodenia:                                                Rodné číslo:                           Rodinný stav:
	
Bydlisko:                                                                Ulica:                                                 Č. domu:                         Číslo telefónu:

Doruč. pošta:                                                                    Okres:                                                                        PSČ:     

Spôsob skončenia služobného pomeru: .....................................................................................................................................................
Dátum skončenia služobného pomeru: .....................................................................................................................................................
Číslo rozhodnutia (rozkazu): .......................................................................................................... zo dňa: ...............................................	

B. SPÔSOB VYPLATENIA DÁVKY:

1.  na osobný účet žiadateľa č. * ................................................................................................v .........................................................................
								                           (peňažný ústav)	

2. poštovou poukážkou na adresu* .................................................................................................................................... PSČ ..........................
(maximálne len do sumy 15.000,00 € - podľa poštového poriadku Slovenskej pošty, a.s.)	

C. VYHLÁSENIE O VYPLATENÍ ODCHODNÉHO PRI PREDCHÁDZAJÚCICH SKONČENIACH SLUŽOBNÉHO POMERU*
Pri predchádzajúcich skončeniach služobného pomeru dňom: ................................... mi bolo vyplatené odchodné v sume: ........................................................ na základe rozhodnutia č. .............................. zo dňa ......................... .	
________________
* nehodiace sa prečiarknite

Súhlas so spracúvaním osobných údajov žiadateľa:

Žiadateľ o dávku poskytuje súhlas podľa § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov so spracúvaním svojich osobných údajov na účely priznania dávky výsluhového zabezpečenia, a to v rozsahu titul, meno, priezvisko, rodné priezvisko, adresa trvalého bydliska, dátum narodenia, miesto narodenia, rodné číslo, národnosť, rodinný stav, poberanie dôchodku, osobné údaje rodinných príslušníkov Vojenskému úradu sociálneho zabezpečenia po dobu potrebnú na archivovanie dávkového spisu podľa zákona č. 395/2002 Z. z. o archívoch a registratúrach a o doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Súčasne vyhlasujem, že som splnomocnený, podpisom tohto vyhlásenia, udeliť súhlas aj na spracovanie osobných údajov všetkých osôb, ktoré sú uvedené v žiadosti.

V ................................................... dňa .............................................

								      .....................................................
						                                     vlastnoručný podpis žiadateľa